Сравнение прогностической ценности уровней proBNP и Тропонина Т в случаях Острого коронарного синдрома (ОКС)

Ioannis Vogiatzis, Irena Dapcevic, Antonis Datsios, Kostas Koutsambasopoulos, Argirios Gontopoulos, Savas Grigoriadis

Введение

proBNP – пропептид мозгового натрийуретического пептида, используется для диагностики дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности. Может способствовать установлению как краткосрочного, так и долгосрочного прогнозов кардиоваскулярных нарушений у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС).

Цель исследования:

Целью данного исследования было установление прогностических значений уровней proBNP для клинических случаев перенесенного ОКС, сравниваемых с уровнями сердечного тропонина Т (cTnT) и оценка риска стратификации пациентов с ОКС в течении госпитализации и 6-ти месяцев спустя.

Методы:

Были обследованы 390 пациентов (256 мужчин, 134 женщины, средний возраст 66.04±12.38 лет) с ОКС, которые были госпитализированы в кардиологическое отделение клиники. Изучались эпидемиологические и клинические данные, также были исследованы биохимические маркеры в качестве прогностических факторов для клинического ведения больных и в течение шести месяцев наблюдения после выписки

Результаты:

Уровни proBNP были значительно повышены у пациентов со STEMI (p=0.03) и NSTEMI (p=0.02), которые погибли или испытали неблагоприятные события (ангина, ИМ, кардиогенный шок, застойная сердечная недостаточность, аритмия) в течение госпитализации. После шести месяцев наблюдений, пациенты, имевшие неблагоприятные события, имели высокие уровни proBNP. При этом не было никакого различия в уровнях тропонина Т у больных с STEMI и NSTEMI, которые имели неблагоприятные события, по сравнению с другими, либо во время госпитализации, либо во время шести месяцев наблюдений.

Выводы:

Уровень proBNP является важным предиктором кардиоваскулярных событий у пациентов с ОКС. Исследование показало, что он является лучшей прогностической характеристикой, чем тропонин Т.

____________________________________________________________________________________________________________________

Введение:

Натрийуретические пептиды (NPs) выделяются из сердечного миокарда в результате чрезмерного давления или увеличения объема. Существуют три типа натрийуретических пептидов: Предсердные натрийуретические пептиды (ANP), NPs В-типа (BNP), NPs C-типа (CNP).

• ANP и BNP имеют различное биологическое значение, включая вазодилатацию, натрийурез и диурез. (1)

• CNP может защищать миокард от ремоделирования после ИМ. (2)

• BNP используется для дифференциации кардиальных от не кардиальных причин одышки (3) и имеет прогностическое значение в диагностике хронической сердечной недостаточности (4) и последствий острого коронарного синдрома (5). Повышенные уровни NT-proBNP коррелируют с повышенной смертностью пациентов с ОКС независимо от функционирования левого желудочка (6). Уровни ProBNP повышаются в ранние сроки после появления симптомов у пациентов с ОКС, что может быть использовано в оценке риска стратификации и выборе оптимального лечения (7).

Методы:

Проспективное исследование пациентов, наблюдавшихся в кардиологическом отделении клиники с диагнозом ОКС. Исследование включило 390 пациентов, 256 мужчин и 134 женщины со средним возрастом 66,04 ± 12,38 лет. Пациенты проходили лечение в соответствии с протоколом Кардиологического департамента для ОКС, учитывая невозможность выполнения короноангиографии.

Эпидемиологические характеристики такие как: возраст, пол, вес, рост, индекс массы тела, также как и клинические характеристики, такие как: история хронических сердечных нарушений, диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение и семейная история кардиоваскулярных нарушений были исследованы и записаны.

Измерение маркеров (кардиальных ферментов – ProBNP) проводилось через: 0, 8, 24, 48 и 120 часов после поступления и более высокие значения были использованы для оценки. Исследовались следующие биохимические маркеры: гемоглобин, число лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрит, моча, электролиты, креатинфосфокиназа (СК-МВ), глюкоза в крови натощак, гликированный гемоглобин, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП и триглицериды.

Пациенты наблюдались 6 месяцев. Основной конечной точкой были смерть или возникновение каких-либо серьезных осложнений в течение госпитализации или 6 месяцев спустя. Фракция выброса левого желудочка (LVEF) исследовалась ЭКГ на 4ый день госпитализации с использованием метода Симпсона и нормальное функционирование определялось условием LVEF > 50%.

Уровни тропонина Т измерялись с использованием метода иммуногистохимического анализа третьего поколения с диапазоном детекции 0,01 – 25,0 нг/мл при пороговых уровнях для ИМ > 0,1 нг/мл (чувствительность 100% и специфичность 83,9% в первые 24 часа). Концентрация Pro BNP измерялась аналогичным методом с диапазоном детекции 5 – 35000 пг/мл при нормальных значениях ˂ 194 пг/мл.

Статистический анализ выполнялся с использованием пакета SPSS 18.00 (SPSS Inc, USA). Первоначально, оценка нормальности распределения количественных переменных (тропонин, BNP) была выполнена с помощью теста Колмогорова-Смирнова (для выборки > 50 пациентов).

Результаты:

Демографические характеристики – факторы риска

Таблица 1 содержит основные демографические, эпидемиологические, клинические и биохимические показатели пациентов.

Собраны данные 263 человек, средний возраст популяции составил 66.04 ± 12.38 лет. Среднее систолическое давление составило 136 ± 35.7 mmHg и диастолическое давление 82.7 ± 16.9 mmHg.

Большинство пациентов имели ИМ без повышения ST сегмента (NSTEMI) (193 пациента, 49,49%), 167 (42.82%) пациентов имели ИМ с повышением ST сегмента (STEMI) и остальные 30 пациентов (7,69%) с нестабильной стенокардией, диагноз которой основывался на типичной ишемической боли в области сердца и изменениях в ЭКГ, без повышения уровня тропонина Т. Разница в возрасте и поле у пациентов всех трех групп не имела значимой роли. И наоборот, наблюдались значимые различия пиковых значений proBNP, тропонина Т и КК/КК-МВ.

Основными общими факторами риска в исследуемой популяции были: гипертензия (183 пациента – 46,92%), курение (188 пациентов – 48,2%), сахарный диабет (201 пациент – 51,53%), дислипидемия (201 пациент – 51.53%) и отягощенный семейный анамнез (166 пациентов – 42.56%), в то время как количество пациентов с ИБС в анамнезе составляло 134 человека (34,36%).

Кардиальные биомаркеры и кардиоваскулярные события

Пациенты с наступлением первичной конечной точки в течение госпитализации и шесть месяцев спустя имели значимые повышения уровней proBNP. Не было зафиксировано разницы в уровнях кардиального тропонина Т у пациентов со STEMI и NSTEMI, которые имели неблагоприятные исходы по сравнению с другими в течение исследуемого периода.

Таблица 2показывает отношение кардиальных биомаркеров к осложнениям. Уровни proBNP были существенно повышены у пациентов с сердечной недостаточностью, по сравнению с пациентами, не имевшими острой сердечной недостаточности (8078,69 + 9595,82 пг/мл против 2830,3 + 6524,84 пг/мл, р = 0,004). Аналогично для уровней тропонина Т (4,17 + 5,64 нг/мл против 1,97 + 3,35 нг/мл), но ниже уровня значимости (р = 0,058).

Анализ данных графиков позволил установить уровень cut-off в 1512 пг/мл proBNP, полученный с чувствительностью 65,5% (95% CI, 54.7 - 76.2%) и специфичностью 30,8% (95% CI, 26.7 - 42.6%) для возникновения осложнений во время госпитализации.

Аналогично, уровень cut-off в 1436,5 пг/мл proBNP был установлен с чувствительностью 59,2% (95% CI, 48 - 69.8%) и специфичностью 31,4% (95% CI, 26.9 - 40.6%) для возникновения осложнений во время 6-ти месячного наблюдения.

Для застойной сердечной недостаточности установлен уровень в 513,9 пг/мл с чувствительностью 75,9% (95% CI, 53.6 - 93.8%) и специфичностью 64,1% (95% CI, 46.9 - 80.6%).

Обсуждение:

Пациенты, участвующие в исследовании, имели множественные кардиоваскулярные факторы риска такие как: гипертензия, курение, сахарный диабет, дислипидемия и семейный анамнез, и в тоже время значимое число пациентов имели коронарные сердечные нарушения. В соответствии с данными коронарной ангиографии, многим из них, имевшим диффузную ИБС, была рекомендована реперфузионная терапия.

Уровни proBNP у пациентов с ОКС в исследовании повышались очень рано, а максимальные значения наблюдались в первые 48 часов. Предыдущее исследование показало аналогичные результаты (8). BNP высвобождался немедленно после ИМ, достигая пика через 16 часов. Механизм повышения proBNP у пациентов с ОКС и LVEF изучен недостаточно. Возможно, миокардиальные клетки высвобождают натрийуретические пептиды в течение длительного ишемического периода перед некрозом миокарда (9). Действительно, как показывают результаты данного исследования, ишемия, по всей видимости, является дополнительным фактором высвобождения proBNP.

Пациенты со STEMI и NSTEMI имели достоверно более высокие уровни proBNP, по сравнению с пациентами, имевшими нестабильную стенокардию. Этот факт может объясняться более глубокой ишемией при ИМ. Интересно наблюдение, что у большого количества пациентов развивалась застойная сердечная недостаточность во время госпитализации (46,33%), подтвержденная высвобождением proBNP из левого желудочка и зависящая от уровня напряжения стенки, а также ИМ левого желудочка (10).

У пациентов с ОКС уровень proBNP является важным прогностическим фактором для ранних и поздних кардиоваскулярных событий (11). Создается впечатление, что чем больше ишемическое бремя, тем больше выделяется proBNP и тем хуже прогноз (6) (11) (12), что подтверждено результатами данного исследования. Аналогичные результаты были получены Bassan и колл. (13), то есть чем более масштабнее ишемия, тем более высокие уровни proBNP высвобождаются и тем хуже клинический прогноз.

Также, предлагаемое исследование показывает, что proBNP гораздо более подходящий прогностический фактор чем тропонин Т для оценки ранних и поздних кардиоваскулярных событий. В частности, уровни тропонина были повышены у пациентов с STEMI и NSTEMI, но они были одинаковыми у тех кто получил и не получил осложнения в течение дальнейшего периода. Возможно, это зависит от интенсивной терапии, получаемой пациентами (70,77% были подвергнуты катетеризации и инвазивному вмешательству). Известно, что количественными прогностическими маркерами для ОКС были только тропонин и КК/КК-МВ (14). Создается впечатление, что proBNP отличается от других биомаркеров фактом того, что его уровни зависят от размера миокардиальной ишемии перед некрозом миокарда. Это подтверждается тем фактом, что пациенты с нестабильной стенокардией и нормальным выбросом фракции имели высокие уровние proBNP, которые являлись прогностическим маркером повышения количества коронарных событий, хотя тропонин Т не повышался. Похожие результаты были получены и в других исследования (15).

Выводы:

Плазменный proBNP является значимым прогностическим фактором риска у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Он имеет более высокую прогностическую ценность нежели тропонин Т. Тесты на proBNP должны быть включены в оценку риска у пациентов с ОКС для того, чтобы обеспечивать более качественно лечение.

Полностью документ доступен по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5034970/